La terapéutica del frío ya se utilizaba en la época de Hipócrates para proporcionar analgesia y frenar hemorragias. Desde entonces su utilización ha sido ampliamente difundida en la protección cerebral durante la circulación extracorpórea (CEC) en la cirugía cardíaca, lo que permite corregir cardiopatías más complejas y utilizar la hipotermia moderada o de superficie como tratamiento en situaciones de bajo gasto cardíaco. En caso de fallo cardíaco la terapia va encaminada a aumentar el suministro de oxígeno mediante el tratamiento de la contractabilidad miocárdica, pero se pueden conseguir los mismos efectos disminuyendo las demandas de oxígeno tisular aplicando la hipotermia inducida pudiéndose disminuir incluso las dosis de inotrópicos intravenosos.
La hipotermia inducida superficial es en la aplicación terapéutica del frío que consiste en disminuir la temperatura corporal por debajo de 35ºC sin llegar a 32ºC. Se trata de una técnica muy utilizada en cirugía cardíaca, sobre todo en la UCI. Sus beneficios se deben a la disminución de la demanda de oxígeno, que ejerce una protección de los órganos vitales (cerebro, corazón, riñón), a la disminución de la frecuencia cardíaca, al aumento del riego coronario y a la mejora de la perfusión miocárdica. Sin embargo, la tolerancia del cerebro a la anoxia establece un límite de 4 minutos lo que, pasado este tiempo, se producen daños neurológicos irreversibles. Pero el hecho concierne en que se ha evidenciado que el descenso de la temperatura tras la parada cardíaca se considera la medida neuroprotectora más eficiente de la actualidad, de hecho ningún fármaco o combinación de ellos ha igualado el efecto de la hipotermia para ajustar las demandas de oxígeno.¿Cuándo está indicada la hipotermia inducida?
Se encuentra indicada ante casos como traumatismos craneoencefálicos, parada cardíaca, ictus isquémico y hemorragia subaracnoidea.
¿Qué efectos produce sobre el organismo?
Pues como toda medida terapéutica nos encontramos con que podemos obtener efectos beneficiosos y terapéuticos, aunque también pueden aparecer algunos efectos adversos o secundarios de la hipotermia.
Efectos Terapéuticos:
- Efectos metabólicos: disminución del metabolismo tisular por enlentecimiento de las reacciones de las enzimas temperatura-dependientes. El consumo de oxígeno disminuye un 8% por cada grado de temperatura. Por esta razón el gasto cardíaco es menor.
- Efectos hemodinámicos: la hipotermia inducida produce disminución de la frecuencia cardíaca por enfriamiento directo del nodo sinusal, ésto mejora la perfusión coronaria, que se produce fundamentalmente durante la diástole. También produce vasoconstricción refleja, aumentando la tensión arterial y la tensión arterial media.
- Efectos en el tejido encefálico: disminuye la hipetensión intracraneal (PIC) y el edema cerebral en las lesiones cerebrales traumáticas y/o isquémicas, así como también produce un efectos anticomicial.
- Efectos antiinflamatorios: la hipotermia inducida reduce la respuesta inflamatoria que se produce, por ejemplo, tras la CEC.
Efectos Secundarios:
- Aumento reflejo del tono muscular y temblores, lo que produce un aumento en la necesidad del consumo de oxígeno, por lo que es recomendable el uso de la sedación profunda y el uso de relajantes musculares en paciente críticos con esta medida.
- Aumenta el tono vascular por vasoconstricción. Este aumento de la postcarga puede resultar contraproducente para un corazón enfermo, aumentando el consumo de oxígeno miocárdico. En ocasiones, este efecto puede ser compensado con la administración de vasodilatadores intravenosos como puede ser el Nitroprusiato sódico.
- Prolongación del tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboblastina, lo que resulta afectada la función plaquetaria produciendo plaquetopenia, favoreciendo el sangrado.
- Produce alteraciones bioquímicas como hipoglucemia e hipopotasemia; se recomienda entonces un control de ambos componentes y su compensación correspondiente.
- Hiperviscosidad por paso del agua al interior de la célula que puede provocar el enlentecimiento de la microcirculación capilar con empeoramiento del aporte de oxígeno. No se recomienda pasar de un 35% de hematocrito durante la hipotermia inducida. Es importante mantener una adecuada presión oncótica plasmática y mentener un balance negativo de líquidos mediante el uso de fármacos como los diuréticos o en su defecto diálisis peritoneal o hemofiltración veno-venosa.
- Arrtimias cardíacas, sobre todo cuando la temperatura está por debajo de 31ºC: bradicardia nodal y fibrilación auricular. Cuando la temperatura está por debajo de los 28ºC el riesgo de fibrilación ventricular es muy alto, sobre todo si existe hipopotasemia y administración de catecolaminas intravenosas.
- Leucopenia y alteración del sistema inmune, lo que puede favorecer la aparición de infecciones.
¿Qué métodos existen para inducir a la hipotermia?
La administración de fluidos intravenosos fríos (generalmente 30-40 ml/kg a 4ºC), por su sencillez y rapidez, es la técnica más usada por los sistemas de emergencias extrahospitalarias y los sistemas de urgencias hospitalarios. Sin embargo, exiten dos tipos de mecanismos inductores de hipotermia:
Técnicas no invasivas:
- Mantas y colchones; sistemas de aire y de agua circulante.
- Sistemas de almohadillas de hidrogel.
- Bolsas de hielo.
- Casos y gorros con hielo.
- Inmersión en agua fría.
- Uso de toallas empapadas.
Técnicas invasivas:
- Sistemas de circulación extracorpórea (hemofiltración, bypass cardiopulmonar o femorocarotídeo).
- Infusión de fluidos intravenosos.
- Sistemas endovasculares.
- Lavados nasales, gástrico, rectal, vesical.
- Lavados con intercambio peritoneal frío.
- Perfusión yugular retrógada.
¿Cuándo finaliza la terapia?
La terapia será interrumpida cuando aparezcan causas como arritmias cardíacas severas, asistolia, hipotensión refrataria, sepsis o neumonía, hemorragia activa.
¿Qué debe ser controlado durante la terapia de hipotermia inducida?
Se deberá tener al paciente constantemente monitorizado para observar todas aquellas constantes vitales y otros parámetros que nos puedan avisar de algún cambio rápido y brusco en el paciente.
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- Temperatura periférica y central para controlar los órganos que se quiere proteger como son el cerebro, los riñones y el corazón.
- PCO2: es posiblemente uno de los parámetros más importantes a vigilar durante la hipotermia inducida. La PCO2 se debe mantener entre 40-50 mmHg para favorecer la vasodilatación y el flujo cerebral. Por debajo de 35 mmHg puede producir isquemia cerebral por vasoconstricción encefálica.
- Coagulación y hematocrito: se realizará 1 o 2 veces cada 24 horas un control del tiempo de coagulación activada (ACT) y un hemograma cada 24 horas para el recuento plaquetario. El hematocrito no debe superar el 35%.
- Control bioquímico: vigilar los niveles de potasio, glucosa y resto de electrolitos. Los niveles de ácido láctico son importantes para monitorizar el posible aumentos de la deuda tisular de oxígeno.
- Balance hídrico: Debido a que el paciente suele entrar en oliguria por la hipotermia, y que suele producir retención hídrica, hay que ser precoces en la instauración de un método de depuración extrarrenal, como puede ser la diálisis peritoneal o la hemofiltración veno-venosa.
- Nivel de sedación: mediante la monitorización del índice bispectral (BIS) se ha de controlar el nivel de consciencia del paciente. Lo ideal es que oscile entre 40-60.
¿Qué cuidados de enfermería necesita un paciente sometido a hipotermia inducida?
El objetivo principal de la enfermería será el de mantener la hipotermia inducida del paciente sin que se presenten efectos adversos ni complicaciones; es decir se deberá aumentar la extrema vigilancia y control de los posibles efectos adversos y complicaciones. Las más frecuentes son: bradicardia, trombosis, leucopenia, úlceras por presión (UPP), hipovolemia, resistencia a la insulina, hemorragia, arritmias y escalofríos.
Se mantendrá la vía aérea permeable, asegurar la buena adaptación del paciente al ventilador mecánico, adoptar cuidados preventivos de aspiración, así como prevenir y controlar signos y síntomas de infección. Al igual que todo paciente de UCI, se mantendrá la piel íntegra, limpia y seca, aplicando también el protocolo de prevención de UPP de la unidad.
Se deberá intensificar la vigilancia y el control de los signos vitales, para lo cual la monitorización será continua e intensiva. Se ha monitorizar la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, la presión venosa central, el gasto cardíaco, la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno, temperatura central, BIS, glucemia, analgesia, balance hídrico, elementos bioquímicos...
Además de todo esto, se ha de reevaluar el plan de cuidados y reestructurarlo en función de la evolución y las necesidades del paciente.
BIBLIOGRAFÍA:
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