Paciente con quemaduras.

     Hoy quiero hablaros acerca de lesiones importantes que se generan como consecuencia de la exposición al calor por encima de las posibilidades de absorción que el cuerpo es capaz de resistir. Con estas lesiones, me refiero a las quemaduras.

     Las quemaduras constituyen un importante problema de salud a nivel mundial, ya que se dan con mucha frecuencia. Tienen su origen, sobre todo, en el ámbito doméstico y en el laboral, sin ser infrecuentes las generadas en accidentes de tráficos o las que son intencionadas como la autolesión o la agresión a terceros. Son lesiones poco llamativas en apariencia, que si no se tratan correctamente pueden conducir a graves complicaciones sistémicas que, en ocasiones, pueden causar la muerte. En los últimos años, el abordaje terapéutico de un paciente con quemaduras ha mejorado de manera significativa gracias a una valoración inicial precoz y correcta, que determina la planificación de unos cuidados de enfermería eficaces y la instauración de un tratamiento médico adecuado a las características y la gravedad del quemado.

     A continuación os introduciré algunos aspectos generales relacionados con la fisiopatología de las quemaduras y la afectación sistémica que causan.
     Las quemaduras son lesiones que afectan a la primera línea de defensa de nuestro organismo, nuestra capa protectora ante cualquier tipo de agresión del medio externo como puede ser el agua, los vapores y las infecciones; la piel. La piel tiene influencia en la regulación de la temperatura corporal, ya que tiene capacidad de retención de calor, y es receptor sensorial por lo que posee terminaciones nerviosas y receptores sensitivos. La piel puede ser afectada en cada una de la capas que la componen, ya sea la epidermis (capa más externa), dermis e hipodermis (capa más profunda).

     Un quemadura se define como una herida traumática de la piel que se produce cuando se absorbe más calor del que pueden tolerar los tejidos corporales. La piel se caracteriza por una elevada conductividad al calor y una baja irradiación térmica lo que hace que se sobrecaliente con rapidez y se enfríe con lentitud, así pues favorece a que el daño tisular se mantenga, incluso cuando el agente causante haya desaparecido. La severidad y profundidad de las quemaduras está determinada por la duración de la exposición, la fuente de energía, la conductividad y el tipo de tejido afectado, la zona corporal quemada, siendo de mayor importancia la cara, genitales, pliegues cutáneos, manos y pies, la edad del paciente, siendo más graves en ancianos y lactantes, y su estado previo de salud (si el paciente padece cáncer, infecciones o patologías crónicas). Se distinguen diferentes clasificaciones de los tipos de quemaduras según el agente etiológico, la profundidad o la gravedad.

Tipos de quemaduras según su etiología:

Denominación           Causas

Térmica                     Líquidos y sólidos calientes (escaldadura), llamas, gases o contacto. 

Por congelación        Bajas temperaturas.

Eléctricas                  Paso corriente eléctrica por el organismo.

Químicas                  Ácidos, bases, gases.

Radiactivas               Radiación solar o ionizante.

Tipos de quemaduras según su profundidad:

Tipos de quemaduras según su gravedad:

     Para determinar la gravedad de un paciente con quemaduras, resulta preciso determinar el área corporal afectada por las quemaduras dérmicas o subdérmicas. Para dicha determinación, cabe emplear diferentes instrumentos de medida como: el método de Lund-Browder, para establecer la superficie corporal quemada en niños y en adultos.

Método de Lund-Browder.

Regla de la palma de la mano.

     La Regla de la palma de la mano, que calcula la superficie quemada tomando como medida la superficie que ocupa la palma de la mano y los dedos del paciente. Cada palma representa el 1% de total del cuerpo. Este cálculo sólo es útil si las quemaduras son aisladas.

Regla de Wallace.

     La Regla de los nueve de Wallace, que divide la superficie corporal adulta en once partes y cada una de ellas representa el 9% del total. De manera que se establece una relación en función de las zonas afectadas.

Cabeza                                                               8%.
Cuello                                                                1%.
Tronco anterior                                                  18%.
Tronco posterior                                                18%.
Extremidad superior (anterior y posterior)        18%.
Extremidad inferior (anterior y posterior)         36%.
Área genital                                                       1%.



     Cuando el organismo entra en contacto con temperaturas superiores a 40 ºC se produce la desnaturalización de las proteínas lo que puede originar a la pérdida de la integridad de la membrana plasmática. Respecto a los cambios locales originados por una quemadura, se describen tres zonas de afección como son la zona de coagulación (el daño es máximo), zona de estasis (estasis vascular e isquemia, potencialmente recuperable) y zona de hiperemia (vasodilatación y cambios inflamatorios sin daño tisular).


     Hay que recordar que el organismo no es la suma de las partes no relacionadas entre sí, sino que somos un todo compuesto de múltiples partes, todas relacionadas entre ellas. Por lo tanto, una quemadura supone la aparición, en muchos casos, de alteraciones a nivel sistémico, entre las que cabe destacar:

• A nivel de la integridad cutánea: todas las funciones de la piel se pierden una vez ésta ha sufrido una quemadura.

• A nivel celular: el aumento de la permeabilidad capilar provoca la pérdida de plasma, del espacio intravascular al extravascular, produciendo hipovolemia.

• A nivel respiratorio:
• A nivel de las vías respiratorias:
• Edema de glotis y de las cuerdas vocales.
• Restricción de los movimientos respiratorios.
• Lesiones por inhalación.
• Broncoespasmo.
• Edema agudo de pulmón.
• A nivel del intercambio de gases:
• Dificultad para que el oxígeno llegue a los pulmones.
• Dificultad para el transporte de oxígeno.
• Intoxicación por monóxido de carbono.
• Afectación de la regulación del centro respiratorio del cerebro por efectos del tratamiento como analgésicos opiáceos, sedantes...)

• A nivel cardíaco: arritmias cardíacas por aboque al torrente circulatorio sustancias como el potasio.

• A nivel digestivo: 
• Distensión gástrica y vómitos.
• Íleo paralítico.
• Aumento de la secreción gástrica y retención de la misma, lo que aumenta el riesgo de aparición de úlcera de Curling.
• Traslocación bacteriana.

• A nivel renal: debido a la hipovolemia severa, se filtra menor cantidad de sangre en los riñones y se acumulan sustancias como hemoglobina o mioglobina que obstruyen las nefronas. Ésto puede desencadenar en un fallo multiorgánico.

• A nivel hematológico:
• Hemoconcentración.
• Anemia.
• Disminución de proteínas.
• Alteraciones de la coagulación.

• A nivel inmunológico: se produce inmunodeficiencia temporal en las fases iniciales.

• A nivel endocrino - metabólico:
• Aumento de las demandas energéticas por presencia de infección, dolor, estrés...
• Hipoproteinemia.
• Alteración de las homeostasis hormonal.
• Aumento de la tasa metabólica.

BIBLIOGRAFÍA:

(1) Martín Espinosa NM, Píriz-Campos RM. ¿Qué necesitamos saber sober las quemaduras? 2014;37(2).